Contact Information
Preferred Method of Communication Email Phone
Who will be receiving care with us? Veteran Service Member Family Member Applying for services for a child (under 18) DoD Provider Referral
When did you serve? —Please choose an option— Pre-9/11 Post 9/11 Both
How are you currently serving? —Please choose an option— Active Duty National Guard Reserves
Who in your family has served? —Please choose an option— (Spouse/Partner) Parent Sibling Child Grandparent Cousin Aunt/Uncle Other
Choose one to best describe the service of your family member —Please choose an option— Pre-9/11 Veteran Post-9/11 Veteran Active Duty National Guard Reserves
Location of Residence —Please choose an option— Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming ----- Puerto Rico U.S. Virgin Islands Stationed overseas or currently living in another country
**Note for those living outside of the United States
Location of Residence —Please choose an option— Illinois
What care are you looking for? —Please choose an option— In-Person Accelerated Treatement in Chicago (Accelerated Treatment Program) Virtual Accelerated Treatment Weekly Outpatient Therapy Couples Therapy Family Therapy Neuropsych Testing Support Group Requesting more information about services Other/Unsure
What care are you looking for? —Please choose an option— In-Person Accelerated Treatement in Chicago (Accelerated Treatment Program) Virtual Accelerated Treatment Weekly Outpatient Therapy Couples Therapy Family Therapy Neuropsych Testing Support Group Requesting more information about services Other/Unsure
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What care are you looking for? —Please choose an option— Substance Use Evaluation / DAT failure drug and alcohol test Deployment Waiver In-Person Accelerated Treatement in Chicago (Accelerated Treatment Program) Virtual Accelerated Treatment Weekly Outpatient Therapy Couples Therapy Family Therapy Neuropsych Testing Support Group Requesting more information about services Other/Unsure
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What care are you looking for? —Please choose an option— In-Person Accelerated Treatement in Chicago (Accelerated Treatment Program) Virtual Accelerated Treatment Requesting more information about services Other/Unsure
What care are you looking for? —Please choose an option— In-Person Accelerated Treatement in Chicago (Accelerated Treatment Program) Virtual Accelerated Treatment Requesting more information about services Other/Unsure
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What care are you looking for? —Please choose an option— In-Person Accelerated Treatement in Chicago (Accelerated Treatment Program) Requesting more information about services Other/Unsure
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What care are you looking for? —Please choose an option— In-Person Accelerated Treatement in Chicago (Accelerated Treatment Program) Virtual Accelerated Treatment Requesting more information about services Other/Unsure
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What care are you looking for? —Please choose an option— In-Person Accelerated Treatement in Chicago (Accelerated Treatment Program) Requesting more information about services Other/Unsure
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What care are you looking for? —Please choose an option— Child Therapy - under 18 Family Therapy Neuropsych Testing Requesting more information about services Other/Unsure
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What care are you looking for? —Please choose an option— In-Person Accelerated Treatement in Chicago (Accelerated Treatment Program) Virtual Accelerated Treatment Requesting more information about services Other/Unsure
What care are you looking for? —Please choose an option— Substance Use Evaluation / DAT failure drug and alcohol test Deployment Waiver In-Person Accelerated Treatement in Chicago (Accelerated Treatment Program) Virtual Accelerated Treatment Weekly Outpatient Therapy Couples Therapy Family Therapy Neuropsych Testing Support Group Requesting more information about services Other/Unsure
What care are you looking for? —Please choose an option— In-Person Accelerated Treatement in Chicago (Accelerated Treatment Program) Requesting more information about services Other/Unsure
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How did you hear about us? Road Home Program Patient Wounded Warrior Project/ Warrior Care Network Illinois Army National Guard Road Home Program Outreach Event Friend/Family DoD Direct Referral VA or VetCenter Media/Advertising Michigan Army National Guard Other
Información de Contacto
Método de comunicación preferido Correo electrónico Teléfono
¿Quién recibirá atención con nosotros? Veterano/a Miembro del servicio Familiar Solicitando servicios para un menor (menor de 18 años) Referencia de proveedor del DoD
¿Cuándo sirvió? —Please choose an option— Antes del 11/09 Post 9/11 Ambas
¿Cómo está sirviendo actualmente? —Please choose an option— Servicio activo Guardia Nacional Reservas
¿Quién en su familia ha servido? —Please choose an option— (Pareja/Esposo/a) Padre/Madre Hermano/a Hijo/a Abuelo/a Primo/a Tío/Tía Otro
Elija una opción que mejor describa el servicio de su familiar —Please choose an option— Veterano/a antes del 11/09 Veterano/a post 11/09 Servicio activo Guardia Nacional Reservas
Ubicación de residencia —Please choose an option— Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming ----- Puerto Rico U.S. Virgin Islands Stationed overseas or currently living in another country
Ubicación de residencia —Please choose an option— Illinois
**Nota para quienes viven fuera de los Estados Unidos
¿Qué tipo de atención estás buscando? —Please choose an option— Tratamiento acelerado presencial en Chicago (Programa de Tratamiento Acelerado) Tratamiento acelerado virtual Terapia ambulatoria semanal Terapia de pareja Terapia familiar Evaluación neuropsicológica Grupo de apoyo Solicitando más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
¿Qué tipo de atención estás buscando? —Please choose an option— Tratamiento acelerado presencial en Chicago (Programa de Tratamiento Acelerado) Tratamiento acelerado virtual Terapia ambulatoria semanal Terapia de pareja Terapia familiar Evaluación neuropsicológica Grupo de apoyo Solicitando más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
Por favor deja un mensaje breve con cualquier información adicional.
¿Qué tipo de atención estás buscando? —Please choose an option— Evaluación por uso de sustancias / prueba de drogas fallida (DAT) Exención por despliegue Tratamiento acelerado presencial en Chicago (Programa de Tratamiento Acelerado) Tratamiento acelerado virtual Terapia ambulatoria semanal Terapia de pareja Terapia familiar Evaluación neuropsicológica Grupo de apoyo Solicitando más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
Por favor deja un mensaje breve con cualquier información adicional.
¿Qué atención está buscando? —Please choose an option— Tratamiento acelerado en persona en Chicago (Programa de tratamiento acelerado) Tratamiento acelerado virtual Solicitar más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
¿Qué atención está buscando? —Please choose an option— Tratamiento acelerado en persona en Chicago (Programa de tratamiento acelerado) Tratamiento acelerado virtual Solicitar más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
Deje un breve mensaje con cualquier información adicional.
¿Qué atención está buscando? —Please choose an option— Tratamiento acelerado en persona en Chicago (Programa de tratamiento acelerado) Solicitar más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
Deje un breve mensaje con cualquier información adicional.
¿Qué atención está buscando? —Please choose an option— Tratamiento acelerado en persona en Chicago (Programa de tratamiento acelerado) Tratamiento acelerado virtual Solicitar más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
Deje un breve mensaje con cualquier información adicional.
¿Qué atención está buscando? —Please choose an option— Tratamiento acelerado en persona en Chicago (Programa de tratamiento acelerado) Solicitar más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
Deje un breve mensaje con cualquier información adicional.
¿Qué atención está buscando? —Please choose an option— Terapia infantil - menor de 18 años Terapia familiar Evaluación neuropsicológica Solicitar más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
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¿Qué atención está buscando? —Please choose an option— Tratamiento acelerado en persona en Chicago (Programa de Tratamiento Acelerado) Tratamiento acelerado virtual Solicitar más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
¿Qué atención está buscando? —Please choose an option— Evaluación por consumo de sustancias / fallo en prueba de drogas y alcohol (DAT) Exención de despliegue Tratamiento acelerado en persona en Chicago (Programa de Tratamiento Acelerado) Tratamiento acelerado virtual Terapia ambulatoria semanal Terapia de pareja Terapia familiar Evaluación neuropsicológica Grupo de apoyo Solicitar más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
¿Qué atención está buscando? —Please choose an option— Tratamiento acelerado en persona en Chicago (Programa de Tratamiento Acelerado) Solicitar más información sobre los servicios Otro/No estoy seguro
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¿Cómo se enteró de nosotros? Paciente del Road Home Program Wounded Warrior Project / Warrior Care Network Guardia Nacional del Ejército de Illinois Evento de alcance del Road Home Program Amigo/Familia Referencia directa del DoD VA o VetCenter Medios de comunicación/Publicidad Guardia Nacional del Ejército de Michigan Otro
